CONSULTA PRÉ-CONCEPCIONAL

O aconselhamento pré-concepcional (ANTES DA GESTAÇÃO) se caracteriza por um conjunto de medidas  que visa permitir ao casal, determinar o momento ideal para que a gestação ocorra.
Isso inclui orientações sobre alimentação, tabagismo, álcool, drogas, medicamentos em uso, esquema de vacinação e controle de peso. Aliada a essas medidas de ordem geral, a orientação pré-concepcional favorece a solução de dúvidas e mitos e oferece um esclarecimento inicial na tentativa de amenizar as preocupações do casal, permitindo uma gestação mais tranquila.
Além de disto, também nas áreas afetiva, psíquica, social, profissional e em outras que possam ser influenciadas pela gestação, é recomendável que a mulher seja avaliada antes de engravidar e em tempo oportuno para que possa dispor de melhores condições clínicas e receber orientações adequadas quanto a hábitos saudáveis.
A mulher não deve interromper o método contraceptivo antes da avaliação de suas condições físicas; deve-se propor um intervalo aproximado de tres meses do método contraceptivo utilizado anteriormente até a tentativa de obter uma gestação. Prazo para que o organismo feminino retome suas condições naturais.
Dá-se o início da investigação da saúde da mulher, futura gestante, através de uma consulta detalhada, investigando os antecedentes pessoais, familiares, ginecológicos e obstétricos, os hábitos de vida e o interrogatório sobre os diversos aparelhos do corpo humano, com um exame clínico e ginecológico cuidadoso.
Fatores a serem avaliados:
1. Idade: É consenso que a faixa etária dos 19 aos 35 anos é a ideal para a gestação.
2. Genética: O aconselhamento genético deve ser feito em alguns casos em  particular.
3. Tabaco, drogas, álcool e radiografias: Fumar, consumir drogas (lícitas e/ou ilícitas) ou álcool durante a gravidez nunca é aconselhável. A gestante deve evitar ao máximo o uso de medicamentos sem indicação precisa,  evitar também ser radiografada, passando por esse procedimento apenas quando imprescindível, protegendo os órgãos reprodutores
4. Peso: Em nosso meio, o peso pré-gravídico ideal se situa entre 54 e 72 kg.
A alimentação deve ser saudável. A paciente deve ser orientada a evitar carnes cruas ou mal cozidas. A avaliação do Índice de Massa Corpórea [IMC = peso (kg) / altura² (m2)] também é de extrema importância. Quando esse quociente se situar entre 18,5 e 25, a mulher é considerada eutrófica, ou seja adequada.
5. Atividade física e profissional: Exercícios muito intensos podem dificultar a concepção e levar a crescimento fetal restrito. Exercícios adequados melhoram a capacidade física e cardiovascular, levando a menor ganho de peso materno e sensação de bem-estar.
6. Emocional: O papel da mãe começa desde o planejamento da gravidez, mas é durante a gestação que se acentua. A gravidez deve ser encarada como prioridade em relação a outro fator de ordem familiar, profissional ou material.
7. Ambiental: O mundo externo interfere no estresse materno e, consequentemente, no desenvolvimento e crescimento fetal.
8. Doenças -
 a) Distúrbios endócrinos
Algumas doenças endócrinas podem interferir na gestação e no feto e no recém-nascido,
com maior risco de abortamento, como por exemplo: em caso de alterações tireoideanas.
b) Pesquisa de infecções
• Viroses • Bacterianas • Protozoários
c) Afecções ou doenças ginecológicas
Miomas, adenomiose, ovários policísticos, etc...
9. Vacinação
Avaliação do cartão de vacinas com atualização das imunizações
10. Animais domésticos:
Podem ser fonte de infecção para algumas doenças, é importante manter regras de higiene no manuseio dos utensilios do animal e no contato direto. Os animais devem ser mantidos em bom estado de saúde coma vacinação em dia.
11.Exames complementares
 Hemograma / Tipagem do casal / Glicemia de jejum / Sorologias para infecções: sífilis, rubéola, toxoplasmose, citomegalovírus,
herpes, HIV, hepatites A, B e C, doença de Chagas, se necessário/ Parasitológico de fezes / Prevenção do câncer ginecológico, genitalioscopia, pesquisa de HPV, se necessário / USG, se necessário /  Exames específicos do parceiro: tipagem, HIV, hepatites, espermograma / Perfil hormonal: dosagem plasmática de FSH, LH, prolactina, estradiol, TSH, T4 livre / Exames pontuais a cada caso.
Para finalizar, é oportuno lembrar que a gravidez é uma situação de risco e que a  orientação pré-concepcional visa à normalização de situações adversas oferecendo à mulher a possibilidade de assumir uma gestação com melhores recursos.

ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL II

Segundo alguns estudos, o número adequado de consultas no pré-natal seria igual ou superior a seis. A gestação costuma ser dividida em semanas, portanto até a 34a semana as consultas deverão ser mensais; depois, até a 36a semana, deverão ser quinzenais e, então, semanais até o momento do parto.
A primeira consulta deve ser o mais precoce possível, durante a gestação – de preferência, logo à suspeita de gravidez
O exame físico da gestante deve incluir aferição de peso, medida de pressão arterial, exame físico geral, exame de mamas, exame obstétrico e exame genital.
Algumas gestantes podem se sentir constrangidas e preocupadas com o exame vaginal, por isso, essa etapa pode ser postergada para outras consultas. É nessa abordagem inicial que são solicitados os exames complementares.
Os exames complementares, podem ser divididos em quatro grupos:

• Grupo 1: exames de cunho específico para o pré-natal, com interesse materno-fetal (hemograma, tipagem sanguínea, fator Rh, urina I, urocultura, sorologias para sífilis, hepatite B e C, rubéola, toxoplasmose, citomegalovírus, herpes, HIV, glicemia, avaliação da tireoide, e ultrassonografias obstétricas).

• Grupo 2: exames determinados por intercorrências ou doenças associadas que justifiquem seguimento durante a gestação (função renal, função cardíaca, fundo de olho, investigação de anemias).

• Grupo 3: exames para rastreamento de doenças potenciais na gestação, sempre ligados às características dos serviços e do cliente, bem como as doenças prevalentes em cada região (rastreamento de diabetes, rastreamento de pré-eclampsia).

• Grupo 4: exames para rastreamento de doenças indiretamente ligadas à gestação; têm sua realização justificada pela oportunidade de estar diante da mulher que nunca teve a oportunidade de buscar serviço médico (rastreamento de verminoses, rastreamento de câncer cervical).

Através da investigação na consulta, do exame físico e dos exames complementares, o médico deverá criar um perfil preciso da gestante, além de dar a ela orientações sobre sua condição e de criar um ambiente favorável de confiança e credibilidade para que se solidifique a relação médico-paciente e haja uma boa adesão às instruções e tratamentos.

Nas consultas de seguimento, devem-se avaliar as intercorrências e as queixas da gestante; recalcular a idade gestacional; identificar fatores de risco; reclassificar a gravidez como de baixo ou alto risco; indicar planejamento familiar durante a gravidez, quando pertinente; atualizar o calendário vacinal; informar sobre o parto; solucionar as dúvidas; detectar problemas emocionais/sociais e fazer o devido encaminhamento, quando necessário; avaliar o estado nutricional e o ganho de peso; avaliar o estado bucal e as condições de higiene da paciente; e considerar a licença-maternidade.

Ao exame físico, deve-se medir a pressão arterial, a frequência cardíaca, o peso materno, a altura uterina, o batimento cardíaco fetal, além de avaliar a presença de contrações, movimentação fetal ou edema (principalmente nos membros inferiores), fazer o exame de toque vaginal ou o exame especular, quando pertinente.
Todas as informações devem ser anotadas no cartão de pré-natal, que a gestante deverá sempre carregar consigo.

AVALIAÇÃO PRÉ-NATAL DE ANOMALIAS CONGÊNITAS

Anomalia congênita é qualquer anomalia anatômica, seja na estrutura ou na função de um orgão ou membro presente ao nascimento, embora possa não ser aparente neste momento, sendo o seu diagnóstico realizado somente mais tarde, algumas vezes já na vida adulta. . Cerca de 2% a 4%
dos recém-nascidos vivos apresentam alguma anomalia congênita identificável ao nascimento. Ao fim do primeiro ano de vida, esse número dobra. Entre as perdas perinatais, essa proporção é ainda maior. Estima-se que 20% das mortes perinatais se devem a anomalias congênitas.
As anomalias congênitas podem ser divididas em dois grandes grupos: induzidas por teratógenos (*substâncias que podem atravessar a barreira placentária e afetar o feto de maneira permanente) ou de etiologia genética.

• Os teratógenos englobam, então, fatores ambientais, medicamentos, drogas de abuso e químicos ocupacionais, doenças maternas, doenças infecciosas, e agentes ionizantes.
• Embora existam outros padrões de herança, as doenças genéticas são classicamente divididas emtrês grupos: doenças cromossômicas, doenças monogênicas (ou mendelianas) e doenças de herança complexa (ou multifatoriais). 

O tipo mais comum da anomalia cromossômica com repercussão clínica é a aneuploidia, termo que
representa um número anormal de cromossomos.
Os critérios para investigação de casais com risco aumentado para doenças cromossômicas e gênicas, seguem abaixo:

• Idade reprodutiva elevada (mulheres com 35 anos ou mais apresentam risco aumentado de vir a ter filhos especialmente, com síndrome de Down).
• Casais com perdas gestacionais de repetição.
• Filho anterior com anomalias congênitas.
• Diagnóstico de anomalia cromossômica estrutural balanceada em um dos parceiros.
• Anomalias congênitas em parentes próximos.
• Retardo mental em parente próximo.
• História familiar de doença autossômica dominante(Sind. Marfam, etc).
• Consanguinidade.
• História de doença recessiva ligada ao cromossomo X na família da mulher (hemofilia, distrofia muscular de Duchene).
• Portadores de genes mutantes para doenças autossômicas recessivas (fenilcetonúria, etc.).
• Idade paterna elevada
• Filho anterior com defeito de fechamento do tubo neural (anencefalia, mielomeningocele,etc).
• Filho anterior com cardiopatia congênita.
• Filho anterior com outras malformações isoladas (polidactilia, fenda palatina,etc.)

O rastreamento pré-natal, trata-se  de procedimentos não invasivos, com o objetivo de identificar, entre as gravidezes, um grupo no qual o risco de anomalias fetais é maior do que o esperado na população.  

Os métodos de rastreamento para anomalias congênitas mais comuns são:

•  Translucência nucal ( usg realizada entre 11 e 14 semanas)
•  Osso nasal (usg 1º trimestre)
•  Teste Tríplice, com a dosagem simultânea da alfa-fetoproteína, gonadotrofina coriônica e estriol conjugado (quando se opta por rastreamento bioquímico no primeiro trimestre, a dosagem da alfa-fetoproteína é substituída pela dosagem da proteína plasmática associada à gravidez  - PAPP-A) ideal entre 16 e 18 semanas de gestação.

Atualmente, um grande número de doenças é passível de diagnóstico pré-natal e este número não

para de crescer. Seguem-se basicamente quatro abordagens para o diagnóstico pré-natal de anomalias

fetais: estudos ultrassonográficos, estudos cromossômicos ( cariótipo fetal), testes bioquímicos e análise do DNA (Southern Blot, PCR, amniocentese e cordocentese).

Das centenas de tratamentos para malformações fetais descritas, a maioria é realizada após o

nascimento, com prognóstico melhor ou pior, a depender da malformação. A primeira medida a ser

preconizada diante de uma malformação fetal é pesquisar a existência de outras, devido à alta frequência de malformações associadas.

Determinadas questões fundamentais merecem atenção no parto de fetos malformados. O primeiro aspecto envolve a necessidade de condições de suporte intraparto, e análise da via de parto (vaginal ou abdominal), bem como a disponibilidade de cirurgia pediátrica para eventual encaminhamento e  centros terciários com UTI neonatal de alta complexidade .

As cirurgias fetais para a terapêutica de malformações congênitas –  se encontram, em estado experimental. As gestantes devem ser informadas sobre a existência da opção, mas, ao mesmo tempo, sobre a real evidência sobre sua utilização.

À medida que a cirurgia fetal passa a ser considerada para condições não letais, os problemas éticos

se ampliam. Os benefícios ao feto são sempre avaliados em relação aos riscos da técnica para ele

próprio, à prematuridade e à própria gestante.

MENOPAUSA

Menopausa significa "pausa das menstruações";  seu inicio se dá após um ano da última menstruação.
Ao período de transição até a menopausa, damos o nome de climatério.
Não existe uma idade certa para a ocorrência da menopausa, mas no Brasil, a faixa etária média varia de 45 a 55 anos.
Nessa nova fase da vida da mulher, os ovários perdem a sua capacidade de produzir óvulos e portanto a encerra-se a função reprodutiva. Além disso os hormônios estrogênio e progesterona vão diminuindo gradativamente, e aumentam as possibilidades de aparecimento ou agravamento de alguns problemas de saúde.
No climatério (período que antecede a menopausa) começam a surgir as irregularidades menstruais, com alterações tanto na duração, quanto nos intervalos entre os ciclos e também no padrão menstrual, são comuns ciclos mais espaçados e com padrão menstrual cada vez mais discreto. Outros sintomas também estão envolvidos, como:

• Ressecamento vaginal (secura);
• Ondas de calor;
• Suores noturnos;
• Insônia;
• Diminuição no desejo sexual;
• Diminuição da atenção e memória;
• Perda de massa óssea (osteoporose);
• Aumento do risco cardiovascular;
• Alterações na distribuição da gordura corporal;
• Depressão.
• Ausência da menstruação

Nessa fase é importante que a mulher procure não só pelo seu ginecologista, mas também por um cardiologista e se necessitar um psicólogo pode ajudar bastante.

Alguns exames são fundamentais para a investigação e para a terapia de reposição hormonal. Podemos citá-los:

• Papanicolau
• Ultra-sonografia transvaginal
• Mamografia 
• Exames laboratoriais ( hemograma, glicemia, lipidograma, e dosagens hormonais)
• Densitometria óssea

A TRH (Terapia de Reposição Hormonal), pode ser realizada por meio de adesivos, gel ou comprimidos. Algumas mulheres podem apresentar algum tipo de sangramento vaginal durante o tratamento, sem configurar um problema.

Nem toda mulher irá precisar da TRH, muitas mulheres não sentem nenhuma perda no seu bem-estar, ou apresentam poucos sintomas, sem prejuízo ao seu cotidiano.

É verdade que a TRH, melhora o aspecto da pele e dos cabelos, melhorando o colágeno e o trofismo das mucosas, melhora a massa óssea e a vida sexual da mulher

A TRH não promove aumento do peso por ganho calórico, nesta fase o metabolismo reduz, e a queda do estrogênio favorece o acúmulo de gordura na região abdominal.

O risco de doenças cardiovasculares parece diminuir se a TRH se inicia precocemente, porém se já instalada a menopausa por mais de 5-7 anos, não é visto benefício e há aumento do risco.

O uso do anticoncepcional não influencia a época da menopausa, o único fator de determinação da menopausa é a carga genética. Normalmente a mulher tem o mesmo padrão que a o apresentado pela mãe.

São contra-indicações a TRH:

• Doença hepática descompensada
• Câncer de mama
• Câncer de endométrio
• Lesão precursora para câncer de mama
• Porfiria
• Sangramento vaginal de causa desconhecida
• Doença coronariana e cerebrovascular
• doença tromboembólica ou trombose
• Lúpus eritematoso sistêmico
• Meningeoma

Existem ainda outras contra-indicações relativas, que devem ser avaliadas caso a caso pelo médico assistente.

HPV - O QUE VOCÊ PRECISA SABER

A infecção pelo HPV ( Papiloma Vírus Humano), acontece na maioria das vezes por contato sexual (90% dos casos), dando uma expressão de DST  à doença. Além da via sexual, a transmissão materno-fetal também é possível durante o parto, além disso, o uso de roupas íntimas e de objetos contaminados tem sido implicados na infecção pelo HPV. Atualmente são conhecidos mais de 120 tipos diferentes de HPV, sendo que 36 deles podem infectar o trato genital.Seu período de incubação (do contágio a manifestação dos sinais) é indeterminado, podendo variar entre semanas até anos; muitas vezes tornando quase impossível determinar em que época a infecção ocorreu. São classificados de acordo com o potencial oncogênico ( propensão de causar câncer):

• Baixo risco - tipos 6, 11, 42,43,44
• Intermediário - 31,33,35, 51,52,58
• Alto risco - 16,18,45,56

O HPV pode ser controlado, mais ainda não há cura contra o vírus. Quando não tratado torna-se o principal agente do câncer de colo do útero e garganta.
A infecção acomete principalmente o trato genital inferior e períneo, e pode se apresentar em três formas:

• clínica - apresenta-se normalmente sob a forma de verrugas genitais e cristas, vivíveis ao olho nú
• subclínica - não visíveis ao olho nú, diagnosticadas através do exame preventivo do colo uterino, colposcopia, peniscopia e biópsia.
• latente - diagnosticada somente através de testes para detecção do DNA-HPV, como a captura híbrida e o PCR.

Nenhuma forma de tratamento assegura a cura da infecção pelo HPV. Somente o sistema imunológico de cada individuo, é capaz de 

A remoção das lesões diminui a transmissão e o risco de evolução para  neoplasias malignas. Cada caso deve ser avaliado de forma individual para a escolha da conduta mais adequada.

O tratamento das lesões podem variar de uma simples retirada de verruga até cirurgias avançadas, dependendo da gravidade destas lesões. Podem ser usadas também substâncias cáusticas (ácidos) e imunomoduladoras locais (imiquimode) para um tratamento mais conservador.

Alguns fatores influenciam na conduta terapêutica, como: o tamanho, o número e o local das lesões, risco para transformação maligna, tabagismo, imunodepressão (diabetes/ HIV/ uso de corticosteróides/ transplantados), gestantes, idade da paciente, e paridade( num de gestações a termo) e o desejo da paciente.

A prevenção se dá seguindo alguns cuidados:

• uso do preservativo masculino ou feminino (camisinha) para todo o tipo de relação sexual (oral/ vaginal/ anal)
• vacina contra o HPV
• rotina de exame preventivo
• evitar o fumo, bebidas alcoólicas em excesso, e o uso de drogas
• restringir o numero de parceiros sexuais
• tratar coinfecções que porventura possam existir ( sífilis/ clamídia/gonorréia)
• controle de doenças metabólicas e imunossupressoras (diabetes/lúpus/transplantes)

A paciente deve ser informada quanto o risco de recidiva, e da necessidade do acompanhamento.

Este seguimento deve ser feito trimestralmente por um ano, com a associação dos exames de citologia e colposcopia.

As pacientes e seus parceiros devem ser informados de que podem ser infectantes, ou seja, podem transmitir a doença mesmo na ausência da lesão, que o uso do preservativo não elimina totalmente o risco de transmissão do HPV, e que o papel dos parceiros sexuais na recidiva ou na persistência das lesões é minimo, e que a infecção pelo HPV não contra-indica a gestação, mas talvez determine o tipo de via de parto, dependendo da presença e localização das lesões próxima ao fim da gestação.

INFERTILIDADE

A infertilidade conjugal acomete 10% dos casais. desses 55% são de origem feminina e 35% origem masculina.
Na infertilidade primária a mulher nunca concebeu apesar de coitos frequentes sem métodos contraceptivos por um período de 2 anos consecutivos. E a secundária, a mulher já concebeu anteriormente, mas  na atualidade não consegue fazê-lo apesar de não estar usando nenhum contraceptivo no prazo também de 2 anos ininterruptos.
A idade dos pares, principalmente a mulher após os 34 anos tem uma queda na capacidade ovulatória, a baixa frequência do coito, uso de duchas e lubrificantes, infecções pélvicas prévias e multiplicidade de parceiros, práticas esportivas extenuantes com baixo teor de gordura corporal, uso de fumo, alcoól, maconha e outros tóxicos, e fatores ambientais ( mercúrio, cadmio, altas temperaturas, radiações ionizantes); parecem interferir negativamente na fertilidade.
É  indicação de iniciar a investigação nas situações abaixo descrita;

• conjugue com menos de 30 anos e vida sexual ativa sem contracepção ha mais de 2 anos
• conjugue com mais de 30 anos e menos de quarenta anos com vida sexual ativa sem contracepção ha mais de 1 ano
• conjugue com mais de 40 anos  com vida sexual ativa sem contracepção ha mais de 6 meses
• conjugue que apresentam vida sexual ativa sem contracepção, e possuem fator impeditivo de concepção, independente do tempo de união.

É aconselhável orientar o casal a manter pelo menos duas relações sexuais por semana.

Na investigação feminina, além do exame médico e ginecológico, fazem parte da investigação inicial, os exames:

• registro da temperatura corpórea basal
• teste pós coito
• histerossalpingografia
• biópsia endometrial
• ultra-sonografia
• histeroscopia
• laparoscopia e dosagem hormonal.

ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL

Toda gravidez é um momento novo na vida da mulher, mesmo que não seja a primeira.
O tempo de duração de uma gestação é de 40 semanas ou nove meses, podendo chegar no máximo até 42 semanas. Quando a mulher percebe o atraso da menstruação, geralmente está na sexta semana de gestação
O pré-natal deve ser iniciado assim que descoberta a gravidez, independentemente de ser o 1º ou o 9º mês. Uma simples consulta pode ajudar a salvar a vida da mãe e da criança.
É muito importante a mulher entender que gravidez não é uma doença, mas que até hoje, muitas grávidas morrem em decorrência do aborto e do parto, ou de intercorrências clínicas que podem surgir no período da gestação.
A assistência pré-natal significa um acompanhamento ambulatorial, médico e de enfermagem, com a finalidade de observar a evolução da gravidez,
diagnosticar e tratar doenças pré-existentes ou que surjam durante a gestação, comprometendo a saúde e a vida da mãe e da criança, e só termina na consulta de revisão pós-parto.
É essencial que a gestante seja atendida por um profissional médico que lhe examine, solicite e avalie os resultados dos exames.
Objetivos do pré-natal junto a mãe:

•  Identificar doenças e tratá-las (sífilis, anemias, doenças do coração, dos rins, do fígado, da pressão arterial, das glândulas, dos dentes, câncer e outras);
•  Garantir o bem estar da gestante;
•  Prevenir a ocorrência e/ou agravamento de doenças específicas da gestação (pressão alta com perda de albumina e inchaço, diabetes da gravidez);
• Proporcionar uma boa adaptação do organismo da mãe às modificações da gestação;
• Orientar hábitos de vida adequados à gestação, em relação à alimentação, fumo, álcool e drogas, etc;
•  Prover assistência psicológica, contribuindo para a solução de problemas e conflitos;
•  Instruir a gestante nos primeiros cuidados com o bebê, orientando-a quanto à importância da amamentação

Objetivos do pré-natal junto ao bebê:

•  Prevenir e detectar malformações fetais
•  Identificar o crescimento restringido do feto, para poder garantir a perfeita estruturação do organismo fetal
•  Evitar abortos, parto prematuro e a morte durante a gravidez e o parto
•  Prevenir a sífilis e outras manifestações infecciosas (urinária, respiratória, etc)
•  Diagnosticar e assistir os casos de incompatibilidade sanguínea
• Tratar doenças do bebê quando ainda está dentro do útero
• Avaliar as condições de saúde do feto dentro do útero e decidir o melhor momento de interromper a gravidez quando necessário